Profitieren sie von unserem kostenfreien Erstgespräch mit einem Fachanwalt für Krankenversicherungsrecht aus Ihrer Nähe
Warum sollten Sie Ihrem Anwalt das Mandat übertragen, wenn wir Ihnen Fachanwälte vermitteln können, die sich auf den Widerspruch bei Exoskeletten und hochwertigen Neuro-Orthopädie Versorgungen spezialisiert haben und unsere Kunden schon hunderte Male erfolgreich vertreten haben? Sie sollten nicht nur einen Fachanwalt für Krankenversicherungsrecht mandatieren, sondern einen, der schon Exoskelettpatienten vertreten hat.
Die Krankenkasse hat Ihre Hilfsmittelversorgung abgelehnt, respektive Ihre Krankenkasse hat den Antrag auf Exoskelett abgelehnt? Unser Ziel ist es, Sie bestmöglich zu unterstützen. Hier geht es nicht darum Ihren Antrag mit allen rechtlichen Mitteln durchzuboxen, sondern Ihren Fall individuell prüfen zu lassen und Sie potentiell beim Eindruck einer Fehlentscheidung der Kasse bestmöglich zur Seite zu stehen, damit Sie das erhalten, was Ihnen zusteht. Wir wissen aus Erfahrung, dass mehr als 50 % der Anträge abgelehnt werden, bei Widerspruch jedoch 20 % sofort genehmigt werden. Das bedeutet, dass ein einfacher Hilfsmittel Widerspruch schon zum Erfolg beitragen kann. Es könnte jedoch auch notwendig sein weitere rechtliche Mittel einzureichen.
Wir empfehlen daher einen Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Sozialrecht oder Fachanwalt für Krankenversicherungsrecht aus unserem Netzwerk zu nehmen, da unsere Kooperationspartner sich auf diese Art von Fälle spezialisiert haben und durch die Vielzahl an Widersprüchen erhebliche Erfahrungen gesammelt haben.
Gern vermitteln wir Ihnen einen Ansprechpartner vor Ort oder digital.
Alle unsere Partner Kanzleien sind dazu verpflichtet, Ihnen ein kostenfreies Erstgespräch anzubieten und geben Ihnen in diesem Termin auch eine Einschätzung über die Erfolgswahrscheinlichkeit. Danach können Sie sich entscheiden, ob Sie das Mandat vergeben wollen.
Die Verantwortung für die Organisation der Versorgung liegt bei der zuständigen Stelle, die entweder der Rehabilitationsträger oder, wenn mehrere Kostenträger beteiligt sind, die koordinierende Stelle ist. Diese Stelle ist auch dafür verantwortlich, dass die Rechte des Antragstellers beachtet werden.
Bei der Beantragung von Sozialversicherungsleistungen in Deutschland ist es wichtig zu wissen, dass es verschiedene Kostenträger gibt. Jeder Träger hat spezifische Bestimmungen für die Leistungsgewährung, die in den einzelnen Sozialgesetzbüchern oder in der Schwerbehindertenausgleichsabgabeverordnung geregelt sind. Wenn mehrere Kostenträger an der Erbringung einer Leistung beteiligt sind, dann ist das Integrationsamt (SGB IX) verantwortlich für die Koordination der Versorgung. Ziel ist es, den Antragsteller so schnell und effizient wie möglich zu versorgen. Damit soll sichergestellt werden, dass der Antragsteller alle ihm zustehenden Leistungen erhält und dass diese Leistungen nicht unnötigerweise doppelt gezahlt werden. Die Verantwortung für die Organisation der Versorgung liegt bei der zuständigen Stelle, die entweder der Rehabilitationsträger oder, wenn mehrere Kostenträger beteiligt sind, die koordinierende Stelle ist. Diese Stelle ist auch dafür verantwortlich, dass die Rechte des Antragstellers respektiert werden. Bei der Beantragung von Sozialversicherungsleistungen in Deutschland ist es wichtig zu wissen, dass es verschiedene Kostenträger gibt. Jeder Träger hat spezifische Bestimmungen für die Erbringung von Leistungen, die in den einzelnen Sozialgesetzbüchern oder in der Schwerbehindertenausgleichsabgabeverordnung geregelt sind. Sind mehrere Kostenträger an der Erbringung einer Leistung beteiligt, so ist das Integrationsamt (die deutsche Koordinierungsstelle für Sozialleistungen) für die Koordination der Versorgung zuständig. Ziel ist es, den Antragsteller so schnell und effizient wie möglich zu versorgen. Damit soll sichergestellt werden, dass der Antragsteller alle Leistungen erhält, auf die er Anspruch hat, und dass diese Leistungen nicht unnötigerweise doppelt gezahlt werden. Die Verantwortung für die Organisation der Betreuung liegt bei der zuständigen Agentur,die entweder der Rehabilitationsträger oder, wenn mehrere Kostenträger beteiligt sind, die koordinierende Stelle ist. Diese Stelle ist auch dafür verantwortlich, dass die Rechte des Antragstellers respektiert werden.
Ein Antrag für ein Hilfsmittel oder eine technische Arbeitshilfe erfolgt immer schriftlich. Die Anträge sind bei den Leistungsträgern (Rehabilitationsträger oder Integrationsamt) erhältlich.Wichtig ist, den Antrag vor der Beschaffung oder dem Beginn einer barrierefreien Baumaßnahme zu stellen und die Genehmigung abzuwarten. Je nach Kostenträger sind unterschiedliche Unterlagen notwendig.
Dazu gehören:
Den Kostenvoranschlag erhält man bei einem Leistungserbringer (Sanitätshaus) oder einer Firma, die berufsrelevante Hilfsmittel oder technische Arbeitshilfen herstellt oder vertreibt.
Die Fristen für die Entscheidung sind ebenfalls im SGB IX geregelt (§ 14 ff.):
Der zuständige Rehabilitationsträger muss innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Antrags über die Leistung entscheiden. Diese Frist verlängert sich, wenn es sich um eine Turboklärung handelt, wenn Gutachten eingeholt werden müssen oder wenn andere Rehabilitationsträger beteiligt sind. In der Regel muss jeder Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Antrags über die Leistung entscheiden. Diese Frist verlängert sich, wenn es sich um eine Turboabklärung handelt, wenn Gutachten eingeholt werden müssen oder wenn andere Rehabilitationsträger beteiligt sind. Wenn andere Rehabilitationsträger mitverantwortlich sind, muss der zuständige Rehabilitationsträger sie zu beteiligen und ein verbindliches Teilhabeplanverfahren durchzuführen (§§ 19 – 23 SGB IX-neu). In komplexen Fällen muss der zuständige Rehabilitationsträger eine Teilhabeplankonferenz (mit dem Antragsteller, den Rehabilitationsträgern und ggf. dem Integrationsamt, wenn dieses ebenfalls Träger ist) durchführen. Die Konferenz entscheidet über die gesamte Leistungserbringung und die jeweiligen Zuständigkeiten der Rehabilitationsträger. Der „zuständige“ Rehabilitationsträger ist derjenige, der die Entscheidung treffen muss, ob er die Leistung erbringt oder nicht. Wenn er beschließt, die Leistung nicht zu erbringen, muss er alle anderen Rehabilitationsträger informieren, die ebenfalls für die Erbringung der Leistung verantwortlich sind. Wenn einer dieser anderen Rehabilitationsanbieter beschließt, die Leistung zu erbringen, wird er zum „erbringenden Rehabilitationsanbieter“. Er ist der für die Erbringung der Leistung verantwortlich ist, und muss alle anderen Rehabilitationsträger, die ebenfalls für die Erbringung der Leistung verantwortlich sind, informieren. Jeder Rehabilitationsträger muss innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Antrags eine Entscheidung über die Leistung treffen. Diese Frist verlängert sich, wenn es sich um eine Turbo-Freigabe handelt, wenn Gutachten eingeholt werden müssen oder wenn andere Rehabilitationsträger beteiligt sind.
Wenn Sie mit der Entscheidung Ihres Dienstanbieters nicht zufrieden sind, weil er sich weigert, für ein Hilfsmittel oder eine technische Arbeitshilfe zu zahlen, haben Sie das Recht auf Berufung. Sie sollten sich jedoch darüber im Klaren sein, dass ein Gerichtsverfahren sehr lange dauern kann. In den meisten Fällen im Sozialrecht ist ein Berufungsverfahren erforderlich, bevor ein Gerichtsverfahren eingeleitet werden kann.
Grundsätzlich müssen die Leistungsträger ihre Ablehnung schriftlich mitteilen.
Der Ablehnungsbescheid muss eine Rechtsbehelfsbelehrung beinhalten, die darauf hinweist, den Widerspruch innerhalb eines Monats einzulegen (§ 36 SGB X).
Rechtsbehelfsbelehrungen können unwirksam sein, wenn darin ein Hinweis auf die Möglichkeit der Übermittlung per De-Mail fehlt (siehe Urteil).
Innerhalb der geltenden Fristen müssen Versicherte den Widerspruch schriftlich bei dem entsprechenden Leistungsträger oder mündlich zur Niederschrift in einer Geschäftsstelle des Leistungsträgers einlegen:
Frist ein Monat: Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat, wenn die Rechtsbehelfsbelehrung im Ablehnungsbescheid steht.
Frist ein Jahr: Die Frist verlängert sich, wenn die Rechtsbehelfsbelehrung im Ablehnungsbescheid fehlt.
Fristbeginn: Die Frist beginnt, wenn der Ablehnungsbescheid der versicherten Person zugegangen ist.
Frist Widerspruchsbegründung: Man kann den Widerspruch sofort begründen oder mit einer Anmerkung nachreichen – beispielsweise mit dem Wortlaut „Die Begründung dieses Widerspruchs erfolgt gesondert.“
Ein Widerspruchsschreiben können Versicherte frei formulieren oder alterativ einen Anwalt madatieren. Ist der Widerspruch erfolgreich, erstatten die Leistungsträger die Anwaltskosten. Der Grund des Widerspruches muss dringend dargelegt werden.
Der Grund sollte mit Fachexperten, z.B. dem Arzt oder einem Juristen formuliert und belegt werden. Eine ärztliches Gutachten kann als Nachweis hilfreich sein. Der Leistungsträger darf zwar nach Aktenlage entscheiden, muss aber alle bedeutsamen Umstände für den jeweiligen Einzelfall berücksichtigen und die Entscheidungsgründe darlegen.
Stützt sich der Leistungsträger bei der Ablehnung auf ein Gutachten, beispielsweise des Medizinischen Dienstes (MD) oder einer externen Gutachtung, sollten Versicherte dieses anfordern und gegebenenfalls mit der behandelnden fachärztlichen Person sorgfältig prüfen.
Wurde das medizinische Gutachten lediglich nach Aktenlage angefertigt, sollten Versicherte eine persönliche Begutachtung anregen . Versicherte haben ein Recht auf Akteneinsicht nach § 25 SGB X.
Auf telefonische oder schriftliche Anfragen der Leistungsträger, ob Versicherte ihren Widerspruch nach der Begründung aufrecht halten, müssen die Versicherten nicht antworten.
Sollte der Leistungsträger über den eingelegten Widerspruch nicht innerhalb von drei Monaten entscheiden, können Versicherte auch ohne Rechtsbeistand eine Untätigkeitsklage (§ 88 SGG) vor dem Sozialgericht erheben. Versicherte müssen dem Sozialgericht den Ablehnungsbescheid sowie den Widerspruch mit der Klage übersenden. De Rechtskosten trägt aufgrund der Untätigkeitsklage in vielen Fällen die Leistungsträger.
Sie können das Hilfsmittel sogar selber beschaffen! Versicherte können eine Leistung nach § 18 SGB IX selbst beschaffen, wenn nach Ablauf von zwei Monaten keine schriftlich begründete Mitteilung durch den Leistungsträger erfolgt. Die Leistung gilt dann als genehmigt.
Sollte der Leistungsträger den Widerspruch erneut ablehnen, können Versicherte vor dem Sozialgericht klagen. Die Klage muss innerhalb eines Monats erhoben werden. Fehlt die Rechtsmittelbelehrung im Widerspruchsbescheid, verlängert sich die Klagefrist auf ein Jahr. Die Frist beginnt, wenn der Widerspruchsbescheid der versicherten Person zugegangen ist, zum Beispiel beim Landen im Briefkasten. Versicherte können die Klage schriftlich bei dem zuständigen Sozialgericht einreichen oder die Klage mündlich zu Protokoll geben. Wir empfehlen jedoch dringend das mandatieren eines Fachanwalts!
Beim Gerichtsverfahren vor dem Sozialgericht fallen zwar keine Gerichtsgebühren an, jedoch reduzieren Sie Risiko des Verlierens der Klage durch Formfehler. Ebenso übernimmt die Staatskasse ein vom Gericht gefordertes Sachverständigengutachten. Sollte dieses für die Versicherten ungünstig sein, können sie auf eigene Kosten einen weiteren eigenen Sachverständigen buchen. Klägerinnen und Kläger können die Akten bei Gericht einsehen und sich selbst ohne Rechtsbeistand vor Gericht vertreten. Wegen der finanziellen Risiken und komplexen Rechtsmaterie ist eine juristische Beratung und ein Rechtsbeistand vor Gericht allerdings empfehlenswert.
Wenn man die Widerspruchs- oder Klagefrist nicht einhalten konnte, können sie die Leistung erneut beantragen. Dadurch entstehen jedoch weitere zeitliche Verzögerungen zulasten der versicherten Person.
In dringenden Eil- oder Notfällen kann die versicherte Person das Verfahren per einstweiligen Rechtsschutz beschleunigen. Diese einstweilige Anordnung kann beim Sozialgericht (§ 86b SGG) beantragt werden. Versicherte benötigen dafür keine rechtsanwaltliche Hilfe, doch ist es auch hier empfehlenswert.
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